Em meados de 2021, os desembargadores da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, por unanimidade, condenaram a operadora de plano de saúde a cobrir procedimento de fertilização ‘in vitro’ de paciente portadora de endometriose, baixa reserva de óvulos e infertilidade. E em caso de inexistência de clínica na rede credenciada, o ressarcimento das despesas deve ocorrer nos limites do contrato.
Também condenou a operadora a reembolsar os valores pagos pela paciente em clínicas particulares.
No caso dos autos do processo, a mulher não poderia engravidar sem realizar procedimentos cirúrgicos. E ao entrar em contato com a operadora foi informada que não havia especialista na rede credenciada. A mulher, então, buscou atendimento em clínicas particulares, onde lhe sugeriram que se submetesse à reprodução assistida, tendo sido negado a cobertura.
Para o relator do recurso, apesar de existir no contrato de prestação de serviços, cláusula que determina a exclusão de cobertura do plano para inseminação artificial e outras técnicas de fertilização, argumentou que se trata de um contrato de adesão e que o CDC prevê a nulidade de cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
O desembargador salientou ainda que “….o fato desse procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS, não pode se sobrepor à Lei Federal nº 9656/98, não sendo, pois, esse rol taxativo, mas sim exemplificativo, não podendo as operadoras de plano de saúde restringir ou negar suas autorizações a este rol.”
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